טופס מוקד מצוקה - יד שרה > אגודת המתנדבים הגדולה בישראל

הצטרפות לשירות מוקד חירום רפואי וחיישני נפילה - יד שרה

שלב 1 מתוך 5 - פרטים אישיים - מקבל השירות

0%

שם פרטי של מקבל השירות*
שם משפחה של מקבל השירות*
תעודת זהות*
תאריך לידה
פורמט תאריך:DD סלאש MM סלאש YYYY
מצב משפחתי*
- נשוי/אה
- רווק/ה
- אלמן/ה
שפת דיבור עיקרית*
שפות דיבור נוספות
טלפון נייד*
דואר אלקטרוני
האם את/ה מעל גיל 70?*
- כן
- לא
האם את/ה מחובר לקהילה תומכת?*
- כן
- לא
האם את/ה גר בבית אבות/דיור מוגן?*
- כן
- לא
האם אתה גר לבד או לחילופין עם בן או בת הזוג בלבד?*
- כן
- לא
האם ילדיך [במידה ויש] גרים בקרבת מקום לביתך?*
- כן
- לא
כתובת
טלפון בבית
עיר
רחוב
מספר
כניסה
דירה
קומה
מיקוד
דרכי הגעה מיוחדות

שם פרטי של בן/בת הזוג*
שם משפחה של בן/בת הזוג*
תעודת זהות - בן/בת הזוג*
תאריך לידה - בן/בת הזוג
פורמט תאריך:DD סלאש MM סלאש YYYY
טלפון נייד - בן/בת הזוג
דואר אלקטרוני - בן/בת הזוג

דמנציה/אלצהיימר*
- כן
- לא
חירשות/קשיי שמיעה*
- כן
- לא
פרט
אילמות*
- כן
- לא
פרט
בעיות קרדיאליות*
- כן
- לא
פרט
בעיות נשימתיות*
- כן
- לא
פרט
בעיות נפילה/פרקינסון*
- כן
- לא
פרט
אלרגיות*
- כן
- לא
פרט
רגישיות לתרופות*
- כן
- לא
פרט
סיעודי*
- כן
- לא
פרט
לחץ דם בנורמה
תרופות קבועות
הנחיות חיוניות
מחלות כרוניות
קופת חולים*
ביטוח משלים*
ביטוח משלים*
ביטוח משלים*
ביטוח משלים*

דמנציה/אלצהיימר*
- כן
- לא
חירשות/קשיי שמיעה*
- כן
- לא
פרט
אילמות*
- כן
- לא
פרט
בעיות קרדיאליות*
- כן
- לא
פרט
בעיות נשימתיות*
- כן
- לא
פרט
בעיות נפילה/פרקינסון*
- כן
- לא
פרט
אלרגיות*
- כן
- לא
פרט
רגישיות לתרופות*
- כן
- לא
פרט
סיעודי*
- כן
- לא
פרט
לחץ דם בנורמה
תרופות קבועות
הנחיות חיוניות
מחלות כרוניות
קופת חולים*
ביטוח משלים*
ביטוח משלים*
ביטוח משלים*
ביטוח משלים*

איש קשר 1
הראשון שאליו נפנה בעת חירום
שם פרטי*
שם משפחה*
קרבה*
טלפון בבית
פלאפון נייד*
טלפון נוסף
מחזיק מפתח לבית מקבל השירות*
- כן
- לא
גר בקרבת מקום*
- כן
- לא
איש קשר 2
שם פרטי
שם משפחה
קרבה
טלפון בבית
פלאפון נייד
טלפון נוסף
מחזיק מפתח לבית מקבל השירות
- כן
- לא
גר בקרבת מקום
- כן
- לא
איש קשר 3
שם פרטי
שם משפחה
קרבה
טלפון בבית
פלאפון נייד
טלפון נוסף
מחזיק מפתח לבית מקבל השירות
- כן
- לא
גר בקרבת מקום
- כן
- לא
איש קשר 4
שם פרטי
שם משפחה
קרבה
טלפון בבית
פלאפון נייד
טלפון נוסף
מחזיק מפתח לבית מקבל השירות
- כן
- לא
גר בקרבת מקום
- כן
- לא
Comments
שדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.

TOP