הצטרפות לשירות מוקד חירום רפואי וחיישני נפילה - יד שרה
שלב 1 מתוך 5 - פרטים אישיים - מקבל השירות
0%
שם פרטי של מקבל השירות
*
שם משפחה של מקבל השירות
*
תעודת זהות
*
תאריך לידה
פורמט תאריך:DD סלאש MM סלאש YYYY
מצב משפחתי
*
נשוי/אה
רווק/ה
אלמן/ה
שפת דיבור עיקרית
*
שפות דיבור נוספות
טלפון נייד
*
דואר אלקטרוני
האם את/ה מעל גיל 70?
*
כן
לא
האם את/ה מחובר לקהילה תומכת?
*
כן
לא
האם את/ה גר בבית אבות/דיור מוגן?
*
כן
לא
האם אתה גר לבד או לחילופין עם בן או בת הזוג בלבד?
*
כן
לא
האם ילדיך [במידה ויש] גרים בקרבת מקום לביתך?
*
כן
לא
כתובת
טלפון בבית
עיר
רחוב
מספר
כניסה
דירה
קומה
מיקוד
דרכי הגעה מיוחדות
שם פרטי של בן/בת הזוג
*
שם משפחה של בן/בת הזוג
*
תעודת זהות - בן/בת הזוג
*
תאריך לידה - בן/בת הזוג
פורמט תאריך:DD סלאש MM סלאש YYYY
טלפון נייד - בן/בת הזוג
דואר אלקטרוני - בן/בת הזוג
דמנציה/אלצהיימר
*
כן
לא
חירשות/קשיי שמיעה
*
כן
לא
פרט
אילמות
*
כן
לא
פרט
בעיות קרדיאליות
*
כן
לא
פרט
בעיות נשימתיות
*
כן
לא
פרט
בעיות נפילה/פרקינסון
*
כן
לא
פרט
אלרגיות
*
כן
לא
פרט
רגישיות לתרופות
*
כן
לא
פרט
סיעודי
*
כן
לא
פרט
לחץ דם בנורמה
תרופות קבועות
הנחיות חיוניות
מחלות כרוניות
קופת חולים
*
בחירת קופת חולים
כללית
מכבי
לאומית
מאוחדת
ביטוח משלים
*
בסיסי
מושלם
זהב
מושלם פלטינום
ביטוח משלים
*
בסיסי
כסף
מגן זהב
שלי
ביטוח משלים
*
בסיסי
זהב
כסף
ביטוח משלים
*
בסיסי
עדיף
שיא
דמנציה/אלצהיימר
*
כן
לא
חירשות/קשיי שמיעה
*
כן
לא
פרט
אילמות
*
כן
לא
פרט
בעיות קרדיאליות
*
כן
לא
פרט
בעיות נשימתיות
*
כן
לא
פרט
בעיות נפילה/פרקינסון
*
כן
לא
פרט
אלרגיות
*
כן
לא
פרט
רגישיות לתרופות
*
כן
לא
פרט
סיעודי
*
כן
לא
פרט
לחץ דם בנורמה
תרופות קבועות
הנחיות חיוניות
מחלות כרוניות
קופת חולים
*
בחירת קופת חולים
כללית
מכבי
לאומית
מאוחדת
ביטוח משלים
*
בסיסי
מושלם
זהב
מושלם פלטינום
ביטוח משלים
*
בסיסי
כסף
מגן זהב
שלי
ביטוח משלים
*
בסיסי
זהב
כסף
ביטוח משלים
*
בסיסי
עדיף
שיא
איש קשר 1
הראשון שאליו נפנה בעת חירום
שם פרטי
*
שם משפחה
*
קרבה
*
טלפון בבית
פלאפון נייד
*
טלפון נוסף
מחזיק מפתח לבית מקבל השירות
*
כן
לא
גר בקרבת מקום
*
כן
לא
איש קשר 2
שם פרטי
שם משפחה
קרבה
טלפון בבית
פלאפון נייד
טלפון נוסף
מחזיק מפתח לבית מקבל השירות
כן
לא
גר בקרבת מקום
כן
לא
איש קשר 3
שם פרטי
שם משפחה
קרבה
טלפון בבית
פלאפון נייד
טלפון נוסף
מחזיק מפתח לבית מקבל השירות
כן
לא
גר בקרבת מקום
כן
לא
איש קשר 4
שם פרטי
שם משפחה
קרבה
טלפון בבית
פלאפון נייד
טלפון נוסף
מחזיק מפתח לבית מקבל השירות
כן
לא
גר בקרבת מקום
כן
לא
Comments
שדה זה מיועד למטרות אימות ויש להשאיר אותו ללא שינוי.
TOP